(Kèm theo Thông tư số 39/2012/TT-BCT ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Công Thương)

                 TÊN THƯƠNG NHÂN        CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                             ——–                                      Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                           Số:       /                                            —————

   …………., ngày…… tháng……. năm…………

 

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KINH DOANH BÁN LẺ SẢN PHẨM RƯỢU

Kính gửi: Phòng ………………….⁽¹⁾

Tên thương nhân:…………………………………………………………………………..

Địa chỉ trụ sở chính: ………………….;

Điện thoại:……………………. Fax:……………;

Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh doanh nghiệp ………… mã số doanh nghiệp:………… do……………………….. cấp đăng ký lần đầu ngày…….. tháng……… năm……., đăng ký thay đổi lần thứ ….. ngày ………. tháng……… năm…….;

Địa điểm kinh doanh:

+ Tên địa điểm kinh doanh: ……………………………..;

+ Địa chỉ địa điểm kinh doanh: ………………………;

+ Điện thoại:……………………. Fax:……………;

Đề nghị Phòng ………………….⁽¹⁾ xem xét cấp Giấy phép kinh doanh bán lẻ sản phẩm rượu, cụ thể như sau:

1.  Được phép mua:

•  Được phép mua các loại sản phẩm rượu: ………………………………..⁽²⁾…. của doanh nghiệp bán buôn sản phẩm rượu có tên sau:……………………………………………………………..⁽³⁾
• Được phép mua các loại sản phẩm rượu: ………………………………..⁽²⁾…. của doanh nghiệp bán buôn sản phẩm rượu có tên sau:……………………………………………………………..⁽³⁾

2.  Được phép bán:

 Được phép tổ chức bán lẻ sản phẩm rượu tại các địa điểm:

…………………………………………………………………………………………⁽⁴⁾

……(ghi rõ tên thương nhân)……… xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Nghị định số 94/2012/NĐ-CP ngày 12 tháng 11 năm 2012 của Chính phủ, Thông tư số 39/2012/TT-BCT ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Công Thương quy định chi tiết một số điều của Nghị định số 94/2012/NĐ-CP và những quy định của pháp luật liên quan. Nếu sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

                                    Người đại diện theo pháp luật của thương nhân

                                                     (Họ và Tên, ký tên, đóng dấu)

 

Chú thích:

 (1): Ghi rõ tên Phòng Công Thương hoặc Phòng Kinh tế nơi thương nhân dự kiến xin phép để kinh doanh.

(2): Ghi rõ từng loại sản phẩm rượu như: Vang, Whisky, Cognac,..;

(3): Ghi rõ tên, địa chỉ của các doanh nghiệp bán buôn sản phẩm rượu.

(4): Ghi rõ địa chỉ, điện thoại các địa điểm thương nhân dự kiến xin phép để bán lẻ sản phẩm rượu.

 

Xem thêm : Một số mẫu văn bản pháp luật.